„Proszę brać leki przeciwzapalne i oszczędzać kręgosłup" – dodał. Drugi lekarz, widząc w dokumentacji wpis o zwyrodnieniach, potwierdził diagnozę poprzednika – przepisał tylko silniejsze leki i zalecił dalsze oszczędzanie lędźwiowego.

Dopiero trzeci lekarz, w innym mieście i niezwiązany z wcześniejszymi diagnozami, zalecił rezonans. Badanie wykazało coś, czego poprzedni lekarze nawet nie brali pod uwagę.

Czy pierwsi dwaj lekarze byli niedouczeni? Z pewnością nie. Mogli jednak ulec efektowi zakotwiczenia.

Jak pisaliśmy w innym artykule o efekcie zakotwiczenia, w sklepie lub na aukcji internetowej pierwsza podana kwota może wpłynąć na to, ile zapłacimy za starą lampę albo używany samochód. W gabinecie lekarskim pierwsza informacja może z kolei wpłynąć na to, które objawy lekarz uzna za istotne dla diagnozy.

Kotwica w kartotece

Zakotwiczenie w medycynie może działać na dwóch poziomach: w głowie lekarza oraz w systemie przechowującym raz zapisane informacje. Doskonale widać to na przykładzie zjawiska, z którym epidemiolodzy walczą od lat – masowego przypisywania pacjentom błędnych informacji o alergii na penicylinę.

Statystyki pokazują, że informacje o alergii na penicylinę ma w dokumentacji co dziesiąty pacjent.

Gdy naukowcy dokładnie badają te osoby, okazuje się, że ponad dziewięć na dziesięć z nich może bezpiecznie przyjmować penicylinę. Wpis mógł pojawić się dwadzieścia lat wcześniej, na przykład po infekcji wirusowej w dzieciństwie, albo dotyczyć reakcji, która z biegiem lat całkowicie zanikła.

Widząc takie ostrzeżenie w systemie, lekarz działający pod presją czasu często nie ma powodu, by je podważać. Z ostrożności wybiera więc antybiotyk spoza grupy penicylin. Takie leczenie może być droższe i wiązać się z większym ryzykiem działań niepożądanych lub rozwoju oporności bakterii.

Tak działa zakotwiczenie systemowe. Stary wpis w historii choroby zaczyna funkcjonować jak niepodważalna prawda na całe życie.

Pierwsza myśl ma się dobrze

W ludzkim wymiarze mechanizm ten działa jeszcze szybciej.

Wchodzimy do gabinetu, siadamy na krześle i zanim zdążymy skończyć pierwsze zdanie, w głowie lekarza może już kiełkować pierwsza hipoteza diagnostyczna.

Kanadyjski lekarz Pat Croskerry tłumaczy, że umysł diagnosty potrafi błyskawicznie zablokować się na tej pierwszej myśli. Od tego momentu zmienia się sposób zbierania i interpretowania informacji. Większego znaczenia nabierają dane, które potwierdzają przyjętą hipotezę. Te, które do niej nie pasują, łatwiej uznać za wyjątek, przypadek albo nieistotny szczegół.

W naukach behawioralnych ten dodatkowy błąd poznawczy nazywamy efektem potwierdzenia. Kotwica wyznacza kierunek, a efekt potwierdzenia pomaga się go trzymać.

Najbardziej podchwytliwe jest to, że lekarz niekoniecznie jest w takich momentach niepewny swojej decyzji. Wręcz przeciwnie – nabiera coraz większego przekonania, że zna odpowiedź, mimo że dysponuje zaledwie częścią potrzebnych danych.

Dlaczego szkolenia nie rozwiązują problemu?

Przegląd badań dotyczących programów ograniczania błędów poznawczych wśród lekarzy przyniósł mało optymistyczne wnioski. Warsztaty, analizy przypadków i ćwiczenia akademickie mogą poprawiać wyniki w warunkach szkoleniowych. Znacznie trudniej przełożyć te efekty na codzienną praktykę.

W prawdziwym gabinecie lekarz działa pod presją czasu. W poczekalni rośnie kolejka, harmonogram jest już opóźniony, a przed nim siedzi trzydziesty pacjent tego dnia. W takich warunkach mózg łatwo wraca do dobrze znanych skrótów myślowych.

Konsekwencje mogą być jednak poważne.

W 2017 roku naukowcy z Mayo Clinic przyjrzeli się pacjentom szukającym drugiej opinii lekarskiej. U 88 procent z nich nowa diagnoza różniła się od wstępnej – została doprecyzowana lub całkowicie zmieniona.

Nie oznacza to, że większość pierwszych diagnoz jest błędna – do Mayo Clinic trafiali pacjenci ze szczególnie trudnymi i niejednoznacznymi przypadkami. Wyniki te pokazują jednak wyraźnie, jak wiele zmienia przełamanie schematu i ponowne przeanalizowanie tych samych faktów – wolne od wstępnego zakotwiczenia.

Jak z tym walczyć?

Lekarz nie jest w stanie całkowicie wyłączyć błędów poznawczych, zwłaszcza gdy pracuje pod presją czasu. Pacjent może jednak zadbać o to, by pierwsze informacje, które przekazuje, nie były zbyt ogólne.

Jeśli wejdziemy do gabinetu i powiemy jedynie: „Boli mnie brzuch", pozostawimy dużą przestrzeń do szybkiego przyjęcia pierwszej, najbardziej dostępnej hipotezy: niestrawności albo bólu spowodowanego stresem.

Alternatywnie, możemy jednak od razu przedstawić objawy w uporządkowany sposób:

„Boli mnie po lewej stronie brzucha od trzech miesięcy. Ból nasila się wieczorem. W tym czasie schudłem cztery kilogramy, mimo że nie zmieniłem diety. W mojej rodzinie występował rak jelita".

Takie informacje nie gwarantują trafnej diagnozy, ale utrudniają zbyt szybkie zamknięcie się na jednej interpretacji.

Najlepiej uwzględnić:

  • miejsce i charakter objawów,
  • moment ich wystąpienia,
  • czas trwania,
  • czynniki, które je nasilają lub łagodzą,
  • inne zauważone zmiany,
  • istotne choroby występujące w rodzinie.

Nie chodzi o to, by przekazać lekarzowi jak najwięcej przypadkowych szczegółów, a o krótkie i uporządkowane przedstawienie informacji, które mogą mieć znaczenie dla sposobu rozumienia problemu.

A gdyby to było coś innego?

Gdy diagnoza już padnie, nie musimy od razu się z nią spierać ani podważać kompetencji lekarza. Możemy jednak zadać pytania, które zachęcą do ponownego przyjrzenia się sprawie:

  • „Co jeszcze mogłoby powodować podobne objawy?"
  • „Jaka jest druga najbardziej prawdopodobna przyczyna?"
  • „Czy w moich wynikach lub objawach jest coś, co nie pasuje do tej diagnozy?"

Takie pytania tworzą przestrzeń do rozważenia alternatyw i pozwalają lekarzowi ponownie przeanalizować przypadek, bez stawiania go w sytuacji, w której musi bronić swojej wcześniejszej odpowiedzi.

Lekarz też człowiek

Napisaliśmy ten artykuł nie po to, by podważać sposób funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani krytykować lekarzy. Bez nich najprawdopodobniej diagnozowalibyśmy się sami albo, co gorsza, z pomocą sztucznej inteligencji.

Naszym celem jest szerzenie wiedzy o błędach poznawczych i pokazywanie, jak pojawiają się w różnych obszarach życia, również w gabinetach lekarskich.

Bo, jak wiadomo, lekarz też człowiek.

A tymczasem – dużo zdrowia!

Sekcja dla nerdów: zakotwiczenie i błędy poznawcze w diagnostyce – Croskerry (2003). Przegląd skuteczności szkoleń z ograniczania błędów poznawczych – Lambe, O'Reilly, Kelly i Curristan (2016). Analiza zgodności diagnoz u pacjentów skierowanych do Mayo Clinic – Van Such, Lohr, Beckman i Naessens (2017). Nieprawidłowe etykiety alergii na penicylinę i ich wpływ na przepisywanie antybiotyków – Wanat et al. (2018); Shenoy et al. (2019). Klasyczne badania nad efektem zakotwiczenia – Tversky i Kahneman (1974).